[제 517호 서식]                                                                                (앞 쪽)

직무상유족보상금 결정에 따른 급여변경 신청서
신청인	① 성 명		②주민등록번호		-
	③ 주 소	우편번호( )			⑤ 연락처	전 화	( ) -
						휴대전화
	④ 퇴직일자					전자우편 (이메일)
변경신청사항	⑥ 연금급여의 종류변경	□ 퇴직유족일시금에서 직무상 유족연금으로 변경 □ 퇴직유족연금일시금에서 직무상 유족연금으로 변경 □ 퇴직유족연금에서 직무상 유족연금으로 변경 □ 직무상 유족연금에서 퇴직유족일시금으로 변경 □ 직무상 유족연금에서 퇴직유족연금일시금으로 변경 □ 직무상 유족연금에서 퇴직유족연금으로 변경
⑦ 급여수령 금융기관				⑨ 계좌번호
준용법인 ｢공무원연금법｣ 제54조, 제58조 및 ｢공무원 재해보상법｣ 제36조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 사립학교교직원연금공단 이사장 귀하

※뒷면의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.

(뒷 쪽)

<직무상유족보상금 결정에 따른 급여변경신청서 작성방법>

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ④란의 퇴직일은 교직원의 퇴직일(사망일)을 기재 하십시오

3. ⑥란의 연금급여 종류 변경은 퇴직유족급여에서 직무상 유족연금 또는 직무상유족연금에서 퇴직

유족급여로 변경하고자 하는 경우에 해당되는 급여종류 □안에 “○”표시를 하십시오.

4. ⑦란의 급여수령 금융기관은 퇴직유족급여청구서상 신청하신 은행에서 변경하고자 하는 경우에만 쓰십시오.

<참고사항>

○ ｢사립학교교직원연금법 시행령｣

제28조의2(급여의 종류 및 지급시기의 변경) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 변경을 하려는 사람은 급여 지급이 시작되기 전 또는 급여 지급일(연금인 급여의 경우에는 최초 지급일을 말한다)부터 30일 이내에 그 변경신청서를 공단에 제출하여야 한다.

1. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 급여의 종류 변경

가. 보상준용법 제8조제3호에 따른 장해급여

나. 보상준용법 제8조제5호에 따른 재해유족급여

다. 연금준용법 제28조제1호에 따른 퇴직급여

라. 연금준용법 제28조제2호에 따른 퇴직유족급여

2. 연금준용법 제43조제2항에 따른 조기퇴직연금의 지급시기 변경

② 제1항의 신청에 따른 변경이 있는 경우 이미 받은 급여는 급여를 받은 날의 다음 날부터 반납일까지의 일수에 따른 이(해당 연도마다 1월 1일 현재 전국은행이 적용하는 정기예금금리 중 가장 높은 금리를 적용한다)를 가산하여 반납하여야 한다.